Договор
Настоящим уведомлением общество с ограниченной ответственностью "АВРОРА" (ООО «АВРОРА») в лице директора Умрилова Валерия Викторовича, действующего на основании устава, в соответствии с п. 15 "правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг", утвержденными постановлением правительства рф от 04.10.2012г. №1006, до заключения договора на оказание медицинских услуг в письменной форме уведомляет гражданина(ку) ____________________________________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О.полностью)
о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинского учреждения ООО "АВРОРА" (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность её завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.
_________________________________________________ подпись
Я, ____________________________________________ (Ф.И.О.полностью), подтверждаю, что в соответствии с требованием «Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», утвержденными Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012г. №1006, Общество с ограниченной ответственностью «АВРОРА» (ООО «АВРОРА»), при заключении договора на оказание медицинских услуг предоставило мне в доступной форме информацию о возможном получении соответствующих видов и объёмов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Я также проинформирован(а), что ООО «АВРОРА» НЕ ОКАЗЫВАЕТ медицинских услуг стоматологического профиля в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Я уведомлен, что ближайшей (территориально) медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь стоматологического профиля в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, является: Дорожная клиническая больница, НУЗ (г. Самара, ул. Агибалова, д.12), тел. 8 (846) 300-40-03 единый номер ПН-ПТ с 8:00 до 20:00)
_____________________________________________ подпись
ДОГОВОР
на оказание платных медицинских услуг
г. Самара «_____» _________ 20____ г.
Общество с ограниченной ответственностью «АВРОРА» (зарегистрированное 11.05.2011г. под №1116311004061 в ИФНС по Железнодорожному району г. Самары), именуемое в дальнейшем «Исполнитель», действующее на основании лицензии № ЛО-63-01-003846 от 10 августа 2016г. при осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в т.ч. по: сестринскому делу, ортодонтии, стоматологии, стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической и хирургической., выданной Министерством Здравоохранения и Социального Развития Самарской области (тел.(846) 333-00-16), копия которой размещена на информационном стенде клиники, расположенного по адресу: г. Самара, ул. Никитинская, д. 30, помещение 1, тел. (846) 212-01-34 и в сети Интернет на сайте Исполнителя http://avrora-dent.com/, в лице директора Умрилова Валерия Викторовича, действующего на основании Устава, с одной стороны, и гражданин(ка) ________________________________, именуемый(ая) в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
- Предмет договора
1.1 Исполнитель обязуется, при наличии медицинских показаний и организационно-технических возможностей, оказать платные медицинские услуги Пациенту в соответствии с перечнем видов медицинской деятельности, сертифицированных и разрешенных лицензией.
1.2 Настоящий договор обеспечивает реализацию прав Пациента на получение платных медицинских услуг в ООО «АВРОРА» в соответствии с ППРФ от 4 октября 2012 г. N 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг" и ФЗ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
- Условия и сроки предоставления платных медицинских услуг
2.1 Основанием для предоставления платных медицинских услуг является добровольное желание Пациента получить медицинские услуги за плату. Пациент информирован о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
2.2. Лечащий врач Исполнителя, назначаемый по выбору пациента, в соответствии с медицинскими возможностями и желанием Пациента, после предварительного собеседования и осмотра Пациента, устанавливает предварительный диагноз, определяет методы и возможные варианты медицинских услуг, последствия медицинских услуг и предполагаемые результаты, степень риска медицинских услуг и возможные осложнения, информирует об этом пациента, в том числе информирует о необходимости соблюдений рекомендаций и лечебно-охранительного режима, получает его Информированное добровольное согласие (Приложение №1) и согласовывает с Пациентом План лечения (Приложение №2).
2.3. После предоставления Пациенту информации, указанной в п. 2.2. настоящего договора, и после получения письменного Информированного добровольное согласия(ий), стороны заключают настоящий Договор, затем Пациенту проводится комплекс диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в соответствии в Планом лечения.
2.4 Настоящий договор вступает с силу с момента его подписания и заканчивается выполнением сторонами обязательств по договору.
2.5. Срок оказания Услуг зависит от состояния здоровья Пациента, графика работы врача и согласовывается с пациентом в Плане лечения (Приложение № 2).
2.6. Перечень и стоимость оказываемых медицинских услуг согласовываются с пациентом в Плане лечения (Приложение №2).
- Права и обязанности сторон
3.1 Исполнитель обязуется:
3.1.1. Оказать медицинские услуги в соответствии с индивидуальными медицинскими показаниями и желаниями Пациента.
3.1.2. Обеспечить соответствие предоставляемых медицинских услуг требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и медицинских услуг, разрешенным на территории Российской Федерации.
3.1.3. Ознакомить Пациента с подробной информацией о предоставляемых медицинских услугах в соответствии со ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", планом и стоимостью медицинских услуг. При изменении плана и стоимости медицинских услуг проинформировать Пациента и предоставить дополнительные услуги с его согласия.
3.1.3. В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача обеспечить лечение другим специалистом.
3.2 Пациент обязан:
3.2.1. Выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление медицинских услуг, в том числе: выполнять назначения лечащего врача; сообщать необходимые сведений о своем состоянии здоровья; соблюдать режимы гигиены, питания и ухода за кожей после проведения процедуры.
3.2.2. Явиться на прием к врачу за 10 мин. до назначенного времени.
3.2.4. Во время наблюдения и оказания медицинских услуг не использовать лекарственные препараты, косметические средства и процедуры, назначенные специалистами других организаций или самостоятельно, без уведомления лечащего врача Исполнителя.
3.2.5. В случае изменения состояния здоровья, связанного, с точки зрения Пациента, с проведенными Исполнителем медицинскими манипуляциями, немедленно сообщить об этом лечащему врачу или администратору Исполнителя, и, в случае необходимости, прибыть на консультацию к Исполнителю.
3.2.6. При отказе от продолжения оказания медицинских услуг у Исполнителя, Пациент обязан письменно уведомить об этом и расторгнуть договор, предварительно оплатив фактически понесенные затраты исполнителя.
3.3 Исполнитель имеет право:
3.3.1. Изменять по медицинским показаниям план, объем и стоимость медицинских услуг с согласия пациента.
3.3.2. Направлять Пациента в медицинские учреждения или привлекать для консультаций специалистов из них для проведения дополнительных методов исследования, которые осуществляются за отдельную плату.
3.4 Пациент имеет право:
3.4.1. Требовать информацию о результатах проводимых медицинских услуг, своем состоянии здоровья, действий лекарственных препаратов и их побочных проявлениях.
3.4.2. Получать копии медицинской документации по письменному заявлению.
3.4.3. Отказаться от услуг Исполнителя при условии полной оплаты выполненных последним услуг.
- Порядок оплаты
4.1 Пациент производит оплату медицинских услуг кассиру-регистратору, который выдает кассовый чек на руки Пациенту в соответствии с действующим прейскурантом Исполнителя на день оказания услуг.
- Ответственность сторон
5.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.
- Порядок разрешения споров
6.1. В случае возникновения разногласий между Исполнителем и Пациентом по вопросу качества оказанных услуг, спор между сторонами рассматривается Администрацией Исполнителя. При не достижении согласия сторон, споры разрешаются в соответствии с действующим законодательством РФ.
- Прочие условия
7.1. Содержание, сроки и объем медицинских услуг согласовываются сторонами и отражаются в Медицинской карте, Плане лечения и Акте выполненных услуг.
- Срок действия договора
8.1 Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и заканчивается по выполнению сторонами обязательств по договору.
- Реквизиты сторон
Общество с ограниченной ответственностью |
«ПАЦЕНТ»_______________________________________________ |
АВРОРА (ООО «АВРОРА») Юридический/фактический адрес: г. Самара, ул.Никитинская, д.30, пом.1
|
паспорт серии _________ № _________________ выдан ____________________________________________ «____» ____________ 200 ___г. Моб. тел.: |
|
|
«ИСПОЛНИТЕЛЬ» __________________ Подпись |
«ПАЦИЕНТ» ______________________________________ ФИО полностью, подпись |
443041, г. Самара, ул. Никитинская, д.30, пом. 1