Договор

   Настоящим уведомлением общество с ограниченной ответственностью "АВРОРА" (ООО «АВРОРА») в лице директора Умрилова Валерия Викторовича, действующего на основании устава, в соответствии с п. 15 "правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг", утвержденными постановлением правительства рф от 04.10.2012г. №1006, до заключения договора на оказание медицинских услуг в письменной форме уведомляет гражданина(ку) ____________________________________________________________________________________________________________________________   (Ф.И.О.полностью)

о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинского учреждения ООО "АВРОРА" (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность её завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.

_________________________________________________ подпись

Я, ____________________________________________ (Ф.И.О.полностью), подтверждаю, что в соответствии с требованием «Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», утвержденными Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012г. №1006, Общество с ограниченной ответственностью «АВРОРА» (ООО «АВРОРА»), при заключении договора на оказание медицинских услуг предоставило мне в доступной форме информацию о возможном получении соответствующих видов и объёмов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Я также проинформирован(а), что ООО «АВРОРА» НЕ ОКАЗЫВАЕТ медицинских услуг стоматологического профиля в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Я уведомлен, что ближайшей (территориально) медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь стоматологического профиля в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, является: Дорожная клиническая больница, НУЗ (г. Самара, ул. Агибалова, д.12), тел. 8 (846) 300-40-03 единый номер ПН-ПТ с 8:00 до 20:00)

_____________________________________________ подпись

 

ДОГОВОР

на оказание платных медицинских услуг

г. Самара                                                                                                                           «_____» _________ 20____ г.

   Общество с ограниченной ответственностью «АВРОРА» (зарегистрированное 11.05.2011г. под №1116311004061 в ИФНС по Железнодорожному району г. Самары), именуемое в дальнейшем «Исполнитель», действующее на основании лицензии № ЛО-63-01-003846 от 10 августа 2016г. при осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в т.ч. по: сестринскому делу, ортодонтии, стоматологии, стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической и хирургической., выданной Министерством Здравоохранения и Социального Развития Самарской области (тел.(846) 333-00-16), копия которой размещена на информационном стенде клиники, расположенного по адресу: г. Самара, ул. Никитинская, д. 30, помещение 1, тел. (846) 212-01-34 и в сети Интернет на сайте Исполнителя http://avrora-dent.com/, в лице директора Умрилова Валерия Викторовича, действующего на основании Устава, с одной стороны, и гражданин(ка) ________________________________, именуемый(ая) в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

 

  1. Предмет договора

1.1 Исполнитель обязуется, при наличии медицинских показаний и организационно-технических возможностей, оказать платные медицинские услуги Пациенту в соответствии с перечнем видов медицинской деятельности, сертифицированных и разрешенных лицензией.

1.2 Настоящий договор обеспечивает реализацию прав Пациента на получение платных медицинских услуг в  ООО «АВРОРА» в соответствии с ППРФ от 4 октября 2012 г. N 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг" и ФЗ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

  1. Условия и сроки предоставления платных медицинских услуг

2.1 Основанием для предоставления платных медицинских услуг является добровольное желание Пациента получить медицинские услуги за плату. Пациент информирован о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

2.2. Лечащий врач Исполнителя, назначаемый по выбору пациента, в соответствии с медицинскими возможностями и желанием  Пациента, после предварительного собеседования и осмотра Пациента, устанавливает предварительный диагноз, определяет методы и возможные варианты медицинских услуг, последствия медицинских услуг и предполагаемые результаты, степень риска медицинских услуг и возможные осложнения, информирует об этом пациента, в том числе информирует о необходимости соблюдений рекомендаций  и лечебно-охранительного режима, получает его Информированное добровольное согласие (Приложение №1) и согласовывает с Пациентом План лечения (Приложение №2).

2.3. После предоставления Пациенту информации, указанной в п. 2.2. настоящего договора, и после получения  письменного Информированного добровольное согласия(ий), стороны заключают настоящий Договор, затем Пациенту проводится комплекс диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в соответствии в Планом лечения.

2.4 Настоящий договор вступает с силу с момента его подписания и заканчивается выполнением сторонами обязательств по договору.

2.5. Срок оказания Услуг зависит от состояния здоровья Пациента, графика работы врача и согласовывается с пациентом в Плане лечения (Приложение № 2).

2.6. Перечень и стоимость  оказываемых медицинских услуг согласовываются с пациентом в Плане лечения (Приложение №2).

  1. Права и обязанности сторон

3.1 Исполнитель обязуется:

3.1.1. Оказать медицинские услуги  в соответствии с индивидуальными медицинскими показаниями и желаниями Пациента.

3.1.2. Обеспечить соответствие предоставляемых медицинских услуг требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и медицинских услуг, разрешенным на территории Российской Федерации.

3.1.3. Ознакомить Пациента с подробной информацией о предоставляемых медицинских услугах в соответствии со ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", планом и стоимостью медицинских услуг. При изменении плана и стоимости медицинских услуг проинформиро­вать Пациента и предоставить дополнительные услуги с его согласия.

3.1.3. В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача обеспечить лечение другим специалистом.

 

3.2 Пациент обязан:

3.2.1. Выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление медицинских услуг, в том числе: выполнять назначения лечащего врача; сообщать необходимые сведений о своем состоянии здоровья; соблюдать режимы гигиены, питания и ухода за кожей после проведения процедуры.

3.2.2. Явиться на прием к врачу за 10 мин. до назначенного времени.

3.2.4. Во время наблюдения и оказания медицинских услуг не использовать лекарственные препараты, косметические средства и процедуры, назначенные специалистами других организаций или самостоятельно, без уведомления лечащего врача Исполнителя.

3.2.5. В случае изменения состояния здоровья, связанного, с точки зрения Пациента, с проведенными Исполнителем медицинскими манипуляциями, немедленно сообщить об этом лечащему врачу или администратору Исполнителя, и, в случае необходимости, прибыть на консультацию к Исполнителю.

3.2.6. При отказе от продолжения оказания медицинских услуг у Исполнителя, Пациент обязан письменно уведомить об этом и расторгнуть договор, предварительно оплатив фактически понесенные затраты исполнителя.

3.3 Исполнитель имеет право:

3.3.1. Изменять по медицинским показаниям план, объем и стоимость медицинских услуг с согласия пациента.

3.3.2. Направлять Пациента в медицинские учреждения или привлекать для консультаций специалистов из них для проведения дополнительных методов исследования, которые осуществляются за отдельную плату. 

3.4 Пациент имеет право:

3.4.1. Требовать информацию о результатах проводимых медицинских услуг, своем состоянии здоровья, действий лекарственных препаратов и их побочных проявлениях.

3.4.2. Получать копии медицинской документации по письменному заявлению.

3.4.3. Отказаться от услуг Исполнителя при условии полной оплаты выполненных последним услуг.

  1. Порядок оплаты

4.1 Пациент производит оплату медицинских услуг кассиру-регистратору, который выдает кассовый чек на руки Пациенту в соответствии с действующим прейскурантом Исполнителя на день оказания услуг.

  1. Ответственность сторон

5.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.

  1. Порядок разрешения споров

6.1. В случае возникновения разногласий между Исполнителем и Пациентом по вопросу качества оказанных услуг, спор между сторонами рассматривается Администрацией Исполнителя. При не достижении согласия сторон, споры разрешаются в соответствии с действующим законодательством РФ.

  1. Прочие условия

7.1. Содержание, сроки и объем медицинских услуг согласовываются сторонами и отражаются в Медицинской карте, Плане лечения и Акте выполненных услуг.

  1. Срок действия договора

8.1 Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и заканчивается по выполнению сторонами обязательств по договору.

  1. Реквизиты сторон

 

Общество с ограниченной ответственностью

«ПАЦЕНТ»_______________________________________________

АВРОРА

(ООО «АВРОРА»)

Юридический/фактический адрес: г. Самара, ул.Никитинская, д.30, пом.1

 

паспорт серии _________ № _________________ выдан ____________________________________________

«____» ____________ 200 ___г.

Моб. тел.:

 

«ИСПОЛНИТЕЛЬ» __________________

                                                                           Подпись

«ПАЦИЕНТ» ______________________________________

                                              ФИО полностью, подпись

 

 

 

 

 

 


Адрес:

443041, г. Самара, ул. Никитинская, д.30, пом. 1

Телефоны :

8 (846) 212-01-34

8 919 808-32-59

Почта :

stomat-avrora@yandex.ru

Режим работы :

Ежедневно с 11:00 до 21:00

Выходной: Воскресенье

Запись на прием